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第14卷第10期2012年10月
中国当代儿科杂志
论著•临床研究
血清25-羟维生素D在佝偻病诊断中的应用价值
王晓燕1 金春华1吴建新2刘卓2 李梅1李娜1
(1.首都儿科研究所附属儿童医院保健科，北京 100020 ; 2.首都儿科研究所生化研究室，北京 100020)
[摘要]目的探讨血清25-羟维生素D[25(OH)D]在维生素D缺乏性佝偻病早期诊断中的意义。方法检测对照组(73例）、可疑组(45例）和佝偻病组（65例）的血清25( OH) D、钙、磷、碱性磷酸酶浓度，并通过ROC曲线对血清25( OH) D的诊断价值进行评价。结果对照组、可疑组和佝偻病组的血清25 ( OH) D水平分别为112 ± 37、83 ±30和72 ±31 nmol/L，后两者均显著低于对照组（F=26. 174， P < 0. 01)，可疑组与佝偻病组差异无统计学意义（8>0.05 )。可疑组和佝偻病组的维生素D缺乏率均显著高于对照组（；!2 = 33.346， 8 <0. 01 )。血清25(OH) D的ROC曲线下面积为0. 760(95% C/:0.692 ~0. 820，P <0. 01)，最佳临界点为90.7 nmol/L时，灵敏度为68.49%，特异度为72. 73%;可疑组和佝偻病组的血钙、磷、碱性磷酸酶浓度与对照组比较差异均无统计学意义（8 >0.05)。结论血清25(OH) D水平在可疑及确诊佝偻病的患儿中显著降低，可以反映维生素D的营养状况，适用于佝偻病的早期筛查。 [中国当代儿科杂志,2012,14(10) :767 - 770]
[关键词]25-羟维生素D;维生素D缺乏性佝偻病；婴儿
[中图分类号]R591.44 [文献标识码]A [文章编号]1008 -8830(2012)10 -0767 -04
近年来25-羟维生素D[ 25-hydroxyvitamin D， 25 ( OH) D]和维生素D缺乏性佝偻病（rickets of vitamin D deficiency ，简称佝偻病）再次成为临床医生讨论的热点。佝偻病不仅引起骨质疏松、严重的下肢弓形、骨折等骨骼病变，造成儿童生长发育迟缓[1]，而且影响呼吸、神经、肌肉、造血及免疫等组
[收稿日期]2012 -03 -16 ;[修回日期]2012 - 04 -17
[作者简介]王晓燕，女,硕士，主治医师。[通信作者]金春华，主任医师。
织器官的功能 J 。传统的佝偻病诊断主要依据维
生素D摄入不足的病史和临床表现，并通过腕骨X线及血生化检查进一步确诊。而初期时临床表现和辅助检查均缺乏特异性和敏感性。由于佝偻病的发病机制是维生素D缺乏引起钙、磷代谢失常，从而导致一系列病理改变。所以，能否通过监测维生素D
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水平而尽早诊断值得研究。此外$临床发现为数不少的通过临床表现和腕骨X线已确诊佝偻病的患儿其
血清25(OH)D水平正常。因而血清25(OH) D检测
对于佝偻病诊断是否还有意义，需要进一步探讨。
本研究通过分析血清25 (OH) D的浓度变化， 探讨其在佝偻病早期诊断中的意义及存在的问题， 并获得具有诊断价值的临界点，为临床应用该指标开展对佝偻病的诊疗工作提供依据。
1资料与方法
1.1研究对象
选取2009年3月至2010年5月于首都儿科研究所附属儿童医院保健科就医的183例婴儿作为研究对象，年龄1个月至1岁，分为佝偻病组、可疑组和对照组3组。（1)佝偻病组：符合《婴幼儿佝偻病防治方案》诊断标准（1986年卫生部）[5]，既有非特异的神经精神症状如夜惊、多汗、烦躁不安等，也有骨骼改变体征，同时X线可见异常改变。（2)可疑组:①存在维生素D缺乏的高危因素（2008年《维生素D缺乏性佝偻病防治建议》[6])或有临床症状如夜惊、多汗、烦躁不安等；②X线无异常改变。(3)对照组:①正常体检的婴儿;②无维生素D缺乏
的高危因素或临床表现。
排除标准：（1)既往患佝偻病患儿；(2)近期患感染性疾病者；（3)既往患肝、肾、甲状腺等疾病或有相关家族史者；（4)存在先天畸形和遗传代谢性疾病者。1.2研究方法
采用病例对照研究。由专人进行询问病史和体
性别
组别 例数 -
男 女
对照组 73 44(60) 29(4( 可疑组 45 22(49) 23(5: 佝偻病组 65 29(45) 36(5； X2值 3.596 P值_>0.05
表2 3组一般情况比较（二
组别例数年龄(月）
体重（kg)
身长（cm) BMI
对照组 73 6.9 ±2.8
8.5±1.7
69±5 1了.6±2.0
可疑组 45 6.6 ±2.5
8.3±1.3
68±4 1了.7±1.5
徇偻病组 65 6.7 ±2.8
8.5±1.7
69±5 1了.7±1.8
值
值
格检查收集临床资料。所有研究对象空腹采集静脉
血2 mL于抗凝真空采血管中，常温离心5 min ，转速4000 r/min ，收集血清进行血清25( OH) D、钙、磷、碱性磷酸酶浓度检测。血清25(OH) D采用酶联免疫法(ELISA)测定。批内变异系数（CV)5.1% ，批间变异
系数(CV)6.4%。所有血清样本由首都儿科研究所生化研究室测定。25-羟基维生素D检测试剂盒由英国IDS公司提供。1.3统计学分析
应用E/iData 3. 1软件进行数据录入，采用
SPSS 13.0软件进行统计学分析，Medcalc 12.1.1软件绘制ROC曲线。计量资料以均数±标准差(± s) 表示，多组比较采用方差分析，组间两两比较采用LSD法；计数资料以构成比表示，组间比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 —般情况
对照组73例，年龄1.1 ~ 12. 3个月，体重4. 5 ~ 12.5 kg，身长55 -78 cm，BMI 13.7-23.0。可疑组45例，年龄3.1-12.7个月，体重6.0-11.2 kg ，身长61 -77 cm，BMI 15.0 ~21.0。佝偻病组65例，年龄1.5-11.4个月，体重5.2-13.5 kg，身长57 -78 cm，BMI 15.1 ~24.7。可疑组、佝偻病组的性别、就诊季节、年龄、体重、身长和BMI等与对照组相比较，差异均无统计学意义（8>0.05)；可疑组、佝偻病组母乳喂养比例显著高于对照组（8 <0.001)，见
表1 -2。
喂养方式
母乳喂养 混合喂养 人工喂养
2.2 3组血清25 ( OH) D、钙、磷、碱性磷酸酶水平比较
可疑组、佝偻病组血清25 (OH) D水平均显著低于对照组（8 <0. 001)，可疑组和佝偻病组之间差异无统计学意义（8>0.05)。可疑组和佝偻病组的
表1 3组一般情况比较（一)[例
就诊季节冬春 夏秋
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血钙、磷、碱性磷酸酶水平与对照组相比较差异无统
计学意义（8>0.05)，且全部在正常范围内，见表3 % 表3 3组血清25 ( OH) D、钙、磷和碱性磷酸酶水平比
较
25 (OH
组别例数，，
)D 钙 磷L) (mmol/L) (mmol/L
碱性磷酸酶) (U/L)
对照组 73 112 ±
37 2.64 ±0.13 2.05 ±0.2
0 235 ±87
可疑组 45 83 ±3
0a 2.70 ±0.09 2.02±0.1
6 240 ±66
佝偻病组65 72 ±3
1a 2.66 ±0.09 1.97 ±0. 1
9 244 ±90
值 26.17
4 3.005 1.622
0.105
P值 <0.0
01 >0.05 >0.05
>0.05
a:与对照组比较，P
<0.001
2.3 3组维生素I
)营养状况比较
可疑组和佝偻病组维生素D缺乏率分别为31%和11% ，对照组无维生素D缺乏病例，差异有统计学意义（8 < 0.001)，见表4 。
表4 3组维生素D营养状况比较[例（％)]
,。，维生素D缺乏维生素D不足维生素D充足
组别 例数
(<50 nmoZL) (50 -75 nmoZL) ( >75 nmoZL) 对照组 73 0(0) 15(21) 58(80)
可疑组 45 5(11) 16(36) 24(53)
佝偻病组 65 20(31) 14(22) 31(48)
X1值 33.346 8值 <0.001
2.4血清25 (OH) D的诊断价值评价及最佳临界点
可疑组和佝偻病组之间的血清25(OH) D水平差异无统计学意义，所以将前者纳人佝偻病组进行分析。曲线下面积（AUC)为0. 760 ( 95% C/:0. 692 -0.820，8<0.001)时，诊断准确性中等。计算各可能切点的灵敏度和特异度，确定90.7 nmoZL为ROC曲线上的最佳临界点，对应的灵敏度为68.49% ，特异度为72.73%,见图1。
o Hi .. ■............. ■ ■ ■.
0 20 40 60 80 100
1 B ^{0/'\
图1 血清25( OH) D水平的ROC曲线
3讨论
传统的佝偻病诊断多以钙、磷和碱性磷酸酶作为血清学指标，但缺乏特异性和敏感性[7—8]，本研究也证实了这点。这可能与甲状旁腺素和降钙素的作用有关，后两者协同维生素D维持了体内的钙、磷平衡。25(OH)D因具有浓度高、稳定和半衰期长的特点，被认为是反映机体维生素D代谢的重要指标[9]，所以血清25 (OH) D检测对于佝偻病的诊断价值越来越受到关注。本研究中佝偻病组血清25(OH)D平均水平为72 ±31 nmollL，高于维生素D缺乏（<50nmol/L)的诊断标准。结合对研究对象的病史调查，考虑主要与医护工作者和家长对佝偻病的防治知识了解充分，在婴儿生后积极为其服用维生素D补充剂有关。证实在常规、长期地添加维生素D 的医疗环境下，佝偻病患儿的血清25 (OH) D7水平也有所提高。尽管如此，佝偻病组血清25 (OH) D水平仍然显著低于对照组，说明血清25 (OH) D水平降低仍是提示婴儿有可能发生佝偻病的一项较可靠指标。ROC曲线在临床流行病学中可作为某一诊断方法准确性评价的指标。AUC —般认为在0.5-0.7之间表示诊断价值较低，0.9以上表示诊断价值较高。本研究结果血清25 (OH) D的AUC为0. 760，显示血清25(OH) D检测有一定的诊断价值。值得注意的是可疑组和佝偻病组血清25 (OH) D水平差异无统计学意义，提示在典型的佝偻病出现前，患儿已经存在明显的、甚至可能较长时间的维生素D缺乏。进一步说明血清25 (OH) D水平降低对于早期发现佝偻病有显著的指导意义。在这一点上甚至优于经典的X线。因为后者只有当骨量丢失30% ~50%时才能显示出骨矿物含量的降低[W]。
虽然研究者们参考"多数专家共识"作为维生素D营养状况的评价标准[1115]：血清25 (OH) D水平<50 nmoZL为维生素D缺乏，50 -75 nmoZL为维生素D不足，>75 nmoZL为充足。2011年美国内分泌学会公布的有关维生素D缺乏的评估、治疗以及预防方面的临床实践指南也推荐血清25 (OH) D水平< 50 nmoZL诊断维生素D缺乏[16]。事实上，目前国内外尚无针对于儿童的血清25(OH)D正常值统一标准。由于受实验方法、纬度、季节以及维生素D摄人量等因素的影响，各国、各地患儿的血清25 (OH) D水平各异[17-23]。这也是限制该检查在儿科临床普及应用的因素之一。本研究中确诊佝偻病的患儿仅31% (20/65)符合"维生素D缺乏"，给
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诊断和治疗带来很大困扰。所以，如果应用上述标
准评价本地区婴儿维生素D营养状况时需结合病史和临床表现综合考虑，避免漏诊维生素D缺乏病例，贻误治疗。ROC曲线选取最佳临界点对于使某检测手段达到最大灵敏度和特异度，同时降低误诊率和漏诊率有重要意义。本研究以90. 7 nmoZL作为具有诊断价值的临界点，从灵敏度68. 49%和特异度72.73%来看，有一定的临床使用价值。既能尽早预防和发现佝偻病的发生，也不会加重家长的心理和经济负担。由于观察对象的数量有限，尚需更长时间的大规模&随机、对照试验的检验。近期梁冠禹等[24]建议南京市0 ~ 10岁年龄段儿童中，血清25' OH) D水平50 -60 nmoZL可能是维持正常骨代谢的最佳浓度，此外尚少见公开的文献报道国内实验室建立自己的参考范围。
综上所述，随着预防保健知识的普及，目前国内重度佝偻病已少见，早期或不典型佝偻病更加常见。血清25(OH) D水平检测对于发现早期佝偻病、及
时治疗的临床意义更为重大。鉴于在当前儿童血清25(OH)D仍存在较多影响因素、正常范围尚未确定的前提下，建议将血清25 (OH) D检测作为筛查佝
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(本文编辑:王庆红）